01
定义
其他
专家述评：儿童癫痫持续状态的病因学
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是儿科神经系统最常见的急重症之一，尤其是全面性惊厥性SE（convulsive SE，CSE）持续时间越长，致残率及病死率越高。SE的病因决定其预后及再发风险，因此积极寻找病因、针对病因处理具有非常重要的意义。不同年龄，SE的发生率、病因及预后不同，估计儿童SE每年的发生率为17/10万-23/10万，以1岁内发生率最高，儿童患者中超过75％的SE为第1次发作，约12％的患儿既往有癫痫史，另外约10％的癫痫患儿首发症状为CSE。现对儿童CSE的病因、分类及病因评估进行论述。
根据临床表现可将SE分为CSE、非惊厥性SE（nonconvulsive SE，NCSE）及癫痫性电持续状态。儿童以CSE最常见，包括全面性SE及局限性SE（epilepsia partialis continua，EPC）。现主要针对CSE叙述。SE的传统定义是指癫痫发作持续30min以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者。有关SE持续时间的定义一直存在争议，多数学者建议缩短此定义的时间。研究表明持续5-10min以上的惊厥发作，自发停止的可能性小，很有可能超过30min或更长。故为便于临床及时控制癫痫发作，方便临床操作，倾向将SE时间缩短为＞5-10min，特别是全面性CSE。难治性SE（refractory SE，RSE）目前尚无统一定义，一般指对2种或2种以上抗癫痫药物（AEDs）无效的SE，没有明确的时间限定（30min、1h或2h）。
02
病因分类
根据1989年国际抗癫痫联盟（ILAE）儿童CSE的分类，按病因将其分为热性惊厥（febrile seizure，FS）、急性症状性、远期症状性、进行性、特发性及隐源性，常见病因见表1。其中，长时程的FS是儿童CSE最常见的病因，其次为急性症状性（如脑炎）、远期症状性[既往有中枢神经系统（CNS）异常]或癫痫相关性。依照癫痫最新分类方法将传统SE病因分类做相应修订为结构/代谢性、遗传性、原因不明及FS（表1）。儿童新发CSE约60％之前无神经系统异常，其病因与年龄相关，＜2岁小儿CSE约80％为FS及急性症状性，年龄越大，隐源性及远期症状性病因的比例越高，发现神经系统异常及既往癫痫比例越高，约10％的儿童癫痫以SE为首发症状。其他几项前瞻性或回顾性研究也显示儿童新发CSE的病因基本相似，主要病因为FS，其次为急性症状性、远期症状性及癫痫相关性（表2）。
03
病因
儿童CSE的病因主要为FS，其次为急性症状性，远期症状性及癫痫相关性。急性症状性CSE常见的病因包括CNS感染（脑膜炎、脑炎）、急性脑缺氧损伤、代谢性因素（低血糖、先天代谢病）、电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）、颅脑创伤、脑血管病、肿瘤及急性中毒（毒物、药物）；远期症状性CSE的常见病因包括脑发育异常、既往CNS感染、外伤、脑血管病等；癫痫相关性SE也占相当比例，约12％的患儿既往有癫痫史，10％的癫痫患儿首发症状为CSE。1岁内以FS起病、反复的CSE应注意Dravet综合征的可能。
CSE少见的病因包括自身免疫性脑炎/脑病[抗N-甲基-M-天冬氨酸受体（抗NMDAR）脑炎、桥本脑病、Rasmussen脑炎、狼疮脑病]；线粒体脑肌病，如线粒体脑病伴乳酸酸中毒和卒中发作（MELAS）、Leigh病、肌阵挛癫痫伴破碎红肌纤维（MERRF）；POLG1基因突变相关SE（Alpers综合征）等。此外，热性感染相关型癫痫综合征（febrile infection-related epilepsy syndrome，FIRES）为一种少见的难治性CSE，主要特点包括病初有发热感染史，长时间或反复发作的CSE及多种药物控制困难。其发病机制不清，目前未发现感染的证据，有关其机制的假说包括免疫学、遗传易感性及炎症介导等理论。病例报道显示自身免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎等）可表现为FIRES的特点，对免疫治疗有效。
04
病因诊断
积极控制CSE的同时，应尽早明确CSE的病因，处理可治疗的病因。病因的诊断依靠详细的病史及体格检查。此外，常用的辅助检查项目包括血常规、血生化系列、血培养、脑脊液（CSF）、AEDs水平、毒物检测、基因检测、脑电图（EEG）及头颅影像（CT/MRI）等。根据临床具体情况，选用必要辅助检查。常规推荐的实验室检测包括全血细胞计数、血糖、血清电解质、肝功能、肾功能、血气分析、血钙、血镁等检查，以发现线索，并快速纠正可治疗的原因（如低血糖、低钙、低钠、低镁血症等）。对治疗中的癫痫患儿，应常规检测AEDs水平，排除因突然停药、换药或剂量不足引起的CSE发作。怀疑有全身性感染或CNS感染时，应进行血培养和CSF检查，尤其＜2岁的年幼儿，有报道称，约12％的CSE存在CNS感染（脑炎/脑膜炎），因此腰椎穿刺检查十分必要。经初步评估未能发现病因，又不能排除毒物中毒的患儿，可进行必要的毒理学检测。
新发的CSE一般常规推荐EEG及神经影像学检查，尤其怀疑癫痫相关的CSE，EEG检查更有必要，可判断发作类型、观察放电部位、识别NCSE等。神经影像学检查（CT和/或MRI），可在CSE稳定后进行，文献报道新发CSE患儿13％-32％可发现神经影像学异常，有助于病因诊断，MRI对发现颅内病变更敏感，但怀疑颅内出血选择CT更优。
其他的检查项目还包括免疫学检查（如NMDAR抗体与抗NMDAR脑炎），基因检测（Dravet综合征与SCN1A基因，Alpers综合征与POLG1基因）及遗传代谢病的有关检查。
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小结
CSE是儿科神经系统最常见的急重症，其病因决定其预后及再发风险。儿童CSE病因主要为FS，其次为急性症状性[如CNS感染、急性脑缺氧损伤、代谢性因素（低血糖、先天性代谢病）、电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）、颅脑创伤、脑血管病及急性毒物或药物中毒]；远期症状性（如脑发育异常，既往CNS感染、外伤、脑血管病等）；癫痫相关性（Dravet综合征）等。对CSE病因的诊断包括详细的病史及体格检查，根据临床选用必要的辅助检查，如血生化系列、血培养、CSF、AEDs水平、毒物检测、基因检测、EEG及头颅影像学检查等。
中华实用儿科临床杂志 2017年6月第32卷第12期
作者：束晓梅（遵义医学院附属医院儿科）